メガ・エッグ for BB東広島 カンタンお申し込み

下記のフォームへご入力いただき「同意して確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。
お申し込み受け付け後、ご連絡希望時間に当社スタッフよりご連絡いたします。

STEP1 必要事項を入力

お名前、フリガナ、住所をご入力ください。

例)山田 太郎
例)ヤマダ タロウ
例)東広島市八本松町原

お電話番号をご入力ください。

例)082123456

※携帯電話など、日中ご本人さまにつながりやすい電話番号をご入力ください。

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ご検討されているサービスやご相談されたいことをご記入ください。

ご相談内容

下記同意事項を読まれて、同意される方は「同意して確認画面へ進む」ボタンを押してお進みください。

  1. お申し込み後のご質問やご相談の場合、当フォームはご利用いただけません。
  2. 割引適用の内容(月額料金や割引特典など)は当社からお電話をした月の条件をご案内いたします。
    連絡を希望される日に翌月が含まれる場合には割引適用内容が変更になる場合がございますので、お急ぎの場合にはお客さまセンター(0120-984-039)をご利用ください。
  3. 当フォームで入力した連絡を希望される時間帯でのお電話でお客さまと連絡がつかなかった場合(留守番電話含)、お申し込みを自動的にキャンセルさせていただきます。
    なお、キャンセルの通知はいたしかねますので何卒ご了承ください。
  4. 当フォームにおいて入力していただいた個人情報は、お問い合わせへの回答のために利用します。
    お申し込みいただいたお客さまの個人情報につきましては、「個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり取り扱わせていただきます。
    個人情報の取り扱いについて
  5. 当社からの連絡は日本国内、日本語での対応のみとさせていただきます。

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